Директору 
ГКОУ «МОЦО №1»	
Симонову Александру Павловичу	
от _______________________________________,	
проживающего(ей) по адресу: _______________	
_________________________________________	
контактный телефон: _______________________	

Информированное добровольное согласие родителя (законного представителя) 
на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего младше 15 лет
Я, _______________________________________________________________________, 
	                                       (ФИО родителя (законного представителя)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________, на основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи моему ребенку _____________________________________________ в ГКОУ «МОЦО №1»
(ФИО ребенка)
на следующие виды медицинских вмешательств, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 309н, а именно (нужное подчеркнуть):
– опрос (в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза);
– медицинский осмотр (пальпация), в том числе на педикулез, чесотку, микроспорию;
– антропометрические исследования;
– термометрию;
– тонометрию;
– исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
– медицинский массаж;
– адаптивная физическая культура;
– физиотерапевтические процедуры.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений.
Я поставлен(а) в известность о том, что мой ребенок (лицо, чьим законным представителем я являюсь) при наличии у него медицинских показаний, требующих немедленного оказания специализированной помощи или представляющих угрозу жизни и здоровью окружающих, будет доставлен в ближайшую к месту проведения программы медицинскую организацию для уточнения состояния здоровья и (или) оказания специализированной медицинской помощи. Мне разъяснено, что в случае направления ребенка (лица, чьим законным представителем я являюсь) в медицинскую организацию  я буду проинформирован(а) об этом медицинским работником либо руководителем образовательной организации.
Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны.
Настоящее согласие дано мной «_____»_________20___ года и действует до момента отчисления моего ребенка ______________________________________________ из ГКОУ «МОЦО №1». 
                                                                                          (ФИО ребенка)
Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информационного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного, нескольких или всех вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

  «____»________20___ г.			____________ /___________________
                   дата                                                                               подпись                            расшифровка